姓名
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出生年月
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毕业院校
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所学专业
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身份证号
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从事工作
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所属行业
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职务
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职称
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从事职业健康相关工作年限
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办公电话
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移动电话
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电子邮箱
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是否同意推荐为职业病鉴定专家
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£是 £否
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申请专业
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£煤矿与非煤矿山矿山 £冶金 £化工 £建筑施工 £有色金属 £建材 £机械 £轻工 £纺织 £电子 £医药 £电力 £畜牧 £烟花爆竹 £烟草 £职业卫生检测 £职业卫生评价 £放射卫生检测 £放射卫生评价
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工
作
简
历
及
主
要
业
绩
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申请人签名:
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所附资料
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£专业技术职称证影印件(附后)
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工作单位意见:
单位盖章
年 月 日
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市级卫生健康行政部门意见:
单位盖章
年 月 日
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姓名
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性别
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出生年月
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照片
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毕业院校
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学历
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所学专业
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现从事专业
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工作单位
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职务
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身份证号
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职称
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是否同意推荐为鉴定专家
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□是 □否
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从事职业病诊断鉴定相关工作年限
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办公电话
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移动电话
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电子邮箱
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申请专业类别
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一、□粉尘类 □化学因素 □物理因素 □放射性因素 □生物因素 □其他因素
二、鉴别诊断与职业健康体检相关专业(□内科专业 □消化内科专业 □神经内科专业 □血液内科专业 □肾病学专业 □内分泌专业 □免疫学专业 □变态反应专业 □眼科 □耳鼻咽喉科 □口腔科 □皮肤科□精神科 □肿瘤科 □急诊医学科 □骨科 □医学影像科〔包括超声诊断专业〕□神经肌电图专业 □临床检验专业)
三、□粉尘作业人员高千伏X线投照
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工作简历及主要业绩
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申请人签名:
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所附资料(附后)
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□执业医师资格证书影印件
□专业技术职称证影印件 □职业病诊断资格证影印件
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所在单位意见:
盖 章
年 月 日
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市级卫生健康行政部门意见:
盖 章
年 月 日
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序号
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姓名
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性别
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出生年月
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身份证号
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推荐专业
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职称
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工作单位
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联系电话
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序号
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姓名
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性别
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出生年月
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身份证号
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推荐专业
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职称
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工作单位
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联系电话
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、
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