近年来，井陉县依托紧密型县域医共体，以牵头医院慢病管理中心为龙头，以乡村公共卫生服务为基础，按照“筛防结合、分级管控、闭环管理、数值赋能、医防协同”的工作思路，多措并举构建筛查、治疗、预防、康复、健康教育的慢病管理新模式。截至目前，管理慢病患者74545人，实现了患者在基层即可享受全面高效医疗诊治的目标，提高了高危患者确诊率。井陉县医院医共体慢病管理中心在第五届县域慢病管理大会上，被授予“县域慢病管理中心”，是石家庄市第一批通过慢病评审单位。

一、建立全流程体系，实施闭环管理

在防上面，每周组织“健康大讲堂”活动，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、肾病、心脑血管疾病等常见慢性病患者，普及慢性病防治知识，提高群众健康意识，减少慢性疾病的发生。截至目前已开展112期，累计受益人群16567人次。通过“五进活动”和“媒体活动”向群众传播健康生活理念，累计开展106场，受益人群112600余人次。在筛方面，县乡村三级医疗机构利用慢病管理平台，对就诊患者进行机会性筛查，利用健康体检、下乡义诊等活动进行主动性筛查，截至目前，累计慢病筛查15179人次。在诊、治方面，按照各类慢病诊疗路径与标准进行科学规范诊治。在管方面，患者病情平稳后，医护人员针对每名患者制定“一对一” ，精准个性化方案，包括：血糖、血压、运动、心理、饮食、控烟指导、复诊提醒等工作，实现医患双向互动闭环管理。截至目前，累计健康指导7446人次、电话随访21748人次、通过信息化系统，按照病种分类开展集中化随访累计291931人次。

二、推行"红黄绿"分级，动态分类管理

对筛查出的慢性病患者实行分级、分类管理。首先根据病人居住的分布情况，按照就近管理原则，结合病种和病情进行分类、分级管理。同时，根据病情的严重性，依次按照红、黄、绿进行三标管理，遵循“县管红、乡管黄、村管绿”分级管理原则，合理分流病人，通过分级管理合理配置医护人员，确保高危患者得到优先救治，让急、危、重症救治更高效，同时避免轻症患者占用过多的医疗资源，合理缓解群众就医问题。

三、信息化赋能，实现精准管理

一方面，利用慢病管理信息化系统(手机端+电脑端协同平台)，医护人员可以直接用手机实时录入数据、进行现场筛查、实时转诊、健康指导等工作，电脑端可以对数据分析、流程监控、绩效考核等管理模块进行统计。各级医务人员操作直观易用、轻松上手，效率高效质优。通过智能化工具整合筛查、转诊、随访、质控等核心环节，构建”预防-诊疗-管理”一体化管理模式，为患者提供连续、精准的健康服务。信息化系统的深度应用实现了从”碎片化管理”向”全周期管理”转变，从”经验决策”向”数据驱动”转变，从”被动医疗”向”主动健康”转变。

另一方面，依托医共体建设，利用分级诊疗平台、远程影像中心、远程心电诊断中心、双向转诊平台，形成了资源共享、分工协作的管理模式，构建医共体内“乡级检查、县级诊断、结果互认”的资源共管格局，截至目前，远程心电诊断9111例，远程影像7242例，远程检验691例，有力推进了基层首诊、上下转诊的分级诊疗体系建设，提高了基层的慢病诊断水平和救治能力，惠及了更多慢性病患者。

四、开展健康宣教，提高防治意识

慢病管理中心每周三上午定期举办健康大讲堂活动，邀请相关科室主任及资历年长医师为慢病人群进行健康知识传播，深受群众喜爱；专病科室利用病友联谊会、小课堂对慢病患者、高危人群、住院家属进行健康教育活动，介绍慢病的防治知识和急救流程，减少致病致残及发病率；与石家庄广播电台合作，每周六选派医务人员进行慢性病健康知识讲座；与各乡镇卫生院合力组建健康教育团队，开展“健康知识进乡村”活动，助力加快实现医防融合。（井陉县卫生健康局）